复印病历程序
1.患者出院10个工作日后至医院病案室(住院楼一楼东玻璃窗口)进行病历复印。
2.复印病历直接在病案室进行缴费(如需收费凭据需至门诊四楼财务科开具),收费标准为每张纸0.3元,交费后方能拿到病历复印资料。
复印病历所需材料
1.患者本人:需携带本人的有效身份证件原件(身份证或户口本)。
2.代理人:需携带患者及代理人两个人的有效身份证件原件(身份证或户口本)、患者本人书写的授权委托书。
复印病历授权委托书
患者姓名 ,身份证号 因个人原因不便申请病历复印,现委托代理人姓名 ,身份证号 ,与患者关系为 ,作为该患者的代理人,全权代表该患者办理相关事宜,过程中所签署的各种相关资料该患者均认可,并承担相应的法律责任。
患者签字(或手印):
代理人签字(或手印):
年 月 日